行業(yè)新聞Industry News
打造試點“一盤棋”，精準(zhǔn)“本地化”，具體付費符合各地實際，使CHS-DRG成為國家醫(yī)保領(lǐng)域的“通用語言”。
在DRG付費的試點工作上，國家醫(yī)療保障局又邁出關(guān)鍵一步。
10月23日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（下稱通知）。
與此同時，《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》（下簡稱技術(shù)規(guī)范）和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（下稱分組方案）正式發(fā)布。
“《技術(shù)規(guī)范》和《分組方案》是在國家統(tǒng)一指導(dǎo)下制定的權(quán)威、專業(yè)性文件，形成了國家醫(yī)保DRG（CHS-DRG）的基本遵循?！?0月23日，在國家醫(yī)療保障局召開的解讀會上，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥管理司司長熊先軍表示，此舉目的就是要打造試點“一盤棋”，精準(zhǔn)“本地化”，具體付費符合各地實際，使CHS-DRG成為國家醫(yī)保領(lǐng)域的“通用語言”。
兩個文件如此重要，對于試點城市的意義是什么？
要求：30個試點城市做好數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)改造
今年5月，國家醫(yī)保局公布了DRG付費30個試點城市名單，并計劃依照“頂層設(shè)計、模擬運行、實際付費”三年三步走的推進策略開展工作。
《通知》要求，各試點城市應(yīng)遵循《技術(shù)規(guī)范》確定的DRG分組基本原理、適用范圍、名詞定義，以及數(shù)據(jù)要求、數(shù)據(jù)質(zhì)控、標(biāo)準(zhǔn)化上傳規(guī)范、分組策略與原則、權(quán)重與費率確定等要求開展有關(guān)工作；要嚴格執(zhí)行《分組方案》，按照統(tǒng)一的分組操作指南，結(jié)合各地實際情況，制定本地的細分DRG分組。
數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化和信息系統(tǒng)的改造，是各地開展DRG試點工作的“硬件條件”。
《通知》中強調(diào)，試點城市要按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見的通知》和《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法的通知》要求，使用醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)保結(jié)算清單等5項信息業(yè)務(wù)編碼，以規(guī)范數(shù)據(jù)采集的標(biāo)準(zhǔn)。
人才隊伍建設(shè)是試點工作的順利實施和推進的基礎(chǔ)?！锻ㄖ分幸?，各試點城市建本地DRG付費試點工作人才隊伍，涵蓋醫(yī)保、信息、統(tǒng)計、病案和臨床等各方面人才。建立國家-省市-醫(yī)療機構(gòu)逐級培訓(xùn)機制。同步開展DRG付費國家試點監(jiān)測評估工作，監(jiān)測各試點城市工作進展，評估DRG付費改革成效，并采取適當(dāng)方式對結(jié)果進行公布。
“推進DRG付費國家試點是一項長期的工作、復(fù)雜的系統(tǒng)工程?！毙芟溶姳硎?，國家醫(yī)療保障局將積極與相關(guān)部門加強配合，強化對試點地區(qū)的指導(dǎo)。各試點城市醫(yī)保部門要在當(dāng)?shù)卣念I(lǐng)導(dǎo)下統(tǒng)籌協(xié)調(diào)部門、專家和醫(yī)療機構(gòu)的力量，切實加快工作，確保如期完成試點任務(wù)。
《技術(shù)規(guī)范》：為全國DRG付費試點提供“指南”
自上世紀(jì)80年代以來，國內(nèi)陸續(xù)開始了DRG的研究與應(yīng)用。經(jīng)過20余年的發(fā)展，形成了多個DRG版本。其中有四個主流權(quán)威版本，分別為北京醫(yī)療保險協(xié)會的BJ-DRG、國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局和北京市衛(wèi)生健康委信息中心聯(lián)合制定的CN-DRG、國家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生司的CR-DRG，以及國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的C-DRG，分別應(yīng)用于不同的場景和目標(biāo)。
“這些先期試點地區(qū)開展的各種類型DRG探索，對國家醫(yī)保DRG付費試點工作的開展起到了重要的借鑒作用?！睋?jù)北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院講師崔斌介紹，這些版本的分組規(guī)則、應(yīng)用管理等方面都比較近似，只是在覆蓋疾病和手術(shù)操作范圍、應(yīng)用的目標(biāo)等方面有一些差異。
為保證DRG付費國家試點順利開展，國家醫(yī)保局組織專家進行了技術(shù)攻關(guān)，在總結(jié)前期各地DRG試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上編寫了《技術(shù)規(guī)范》，作為國家醫(yī)保DRG付費方式改革的一項關(guān)鍵技術(shù)，為全國DRG付費試點提供統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范和指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。
崔斌介紹，《技術(shù)規(guī)范》共分為七章，包括DRG分組和付費兩部分內(nèi)容。規(guī)范和科學(xué)分組是DRG實施的重要前提，而精確付費是DRG實施的重要保障，《規(guī)范》第1-4章為DRG分組規(guī)范，第5-7章為DRG付費規(guī)范，二者相結(jié)合共同為DRG付費改革提供技術(shù)支持。
DRG分組作為一項較為復(fù)雜的技術(shù)，需要以臨床經(jīng)驗和統(tǒng)計校驗相結(jié)合，在遵循臨床診療分類和操作技術(shù)的基礎(chǔ)上，對疾病診斷、手術(shù)、操作等遵循“臨床特征相似，資源消耗相近”的原則，通過統(tǒng)計學(xué)分析進行驗算，實現(xiàn)從MDC到ADRG，再到DRG組的逐層細化。
崔斌介紹，課題專家組本著統(tǒng)籌全局、科學(xué)嚴謹?shù)膽B(tài)度，在全面回顧和總結(jié)國內(nèi)外各種DRG分組與付費技術(shù)的基礎(chǔ)上，梳理了國內(nèi)主流DRG版本的主要分組與付費技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，融合了各版本分組和實踐的成功經(jīng)驗，初步形成了統(tǒng)一的DRG付費國家試點基本規(guī)則，完成了《技術(shù)規(guī)范》的制訂工作。對CHS-DRG的基本原理、適用范圍、有關(guān)名詞定義、實施的數(shù)據(jù)要求、數(shù)據(jù)準(zhǔn)備、數(shù)據(jù)質(zhì)控，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化上傳規(guī)范、分組策略與原則、具體分組標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)重和費率的確定、付費結(jié)算的方法、監(jiān)管考核指標(biāo)等進行了初步規(guī)范。
《分組方案》：取之于醫(yī) 用之于醫(yī)
在對《分組方案》進行解讀時，北京市醫(yī)保中心副主任鄭杰表示，CHS-DRG分組方案制定是“取之于醫(yī)，用之于醫(yī)”。
“國家醫(yī)保CHS-DRG分組核心DRG（Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG）的編制，按照臨床治療方法近似、費用成本近似的原則，尋找規(guī)律對復(fù)雜的醫(yī)療行為進行歸類，最終分入376個ADRG?！编嵔鼙硎荆笥筛髟圏c城市在此基礎(chǔ)上按統(tǒng)一方法和程序進一步制定細分DRG（DRGs）進行付費，極大的簡化了管理，降低了管理成本。
鄭杰介紹，為了讓CHS-DRG分組方案更加科學(xué)，且被廣大醫(yī)生所接受，在客觀性方面，國家醫(yī)保局收集了全國30個試點城市6200萬份病例數(shù)據(jù)進行大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析驗證。在權(quán)威性方面，會同中華醫(yī)學(xué)會組織臨床各學(xué)科權(quán)威專家進行全方位論證，從而確保分組的合理性，真正做到將CHS-DRG付費管理取之于醫(yī)用之于醫(yī)。
“CHS-DRG可以說是集合各家長處、彌補不足所形成的統(tǒng)一的DRG付費分組方案?！编嵔芙榻B，各版本在融合之初，共形成638個ADRG組，包含95689個疾病診斷和手術(shù)操作組合，其中很大一部分是各版本在歷年自行分組過程中所形成的差異，即同一個疾病診斷和治療方式在各版本中分入了不同的病組，長期以來給醫(yī)院、醫(yī)生帶來了一定的困擾，而此次通過版本融合論證，尋求共識，去除差異，將ADRG組統(tǒng)一到了376個，包含73350個疾病診斷和手術(shù)操作組合，去除了ADRG差異組262個，疾病診斷和手術(shù)操作組合22339個，讓管理者的指揮棒更加明確了方向，也避免了醫(yī)院、醫(yī)生重復(fù)管理工作。
“因此，CHS-DRG可以說是具有權(quán)威共識、版本融合、覆蓋最全、編碼最新、臨床平衡、數(shù)據(jù)保證等鮮明特點。”鄭杰說。
CHS-DRG是在國家醫(yī)保版ICD-10編碼（包含疾病診斷2048個類目、10172個亞目、33392個條目）、ICD-9-CM3編碼（包含手術(shù)和操作890個亞目、3666個細目、13002個條目）基礎(chǔ)上制定的，可覆蓋所有危急重短期(60天以內(nèi))住院病例。分組過程可分為三個步驟。
首先，按照患者疾病診斷分入26個主要診斷大類（MDC）；
其次，根據(jù)對患者所采取的治療方式，即手術(shù)、非手術(shù)操作、保守用藥進一步分入376個ADRG組（包含167個外科手術(shù)操作ADRG組、22個非手術(shù)室操作ADRG組、187個內(nèi)科診斷組）；
最后，根據(jù)患者個體差異，如年齡、性別、并發(fā)癥和合并癥嚴重程度等最終分入約600-800個DRGs。
“CHS-DRG分組方案ADRG的出臺，標(biāo)志著醫(yī)保管理向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化邁出了關(guān)鍵性的一步。”鄭杰表示，而實現(xiàn)DRG付費管理充分落地，還需要后續(xù)全國統(tǒng)一部署推進，各試點城市抓緊落地。